يكي از مسائل مهم علم پزشكي، مشكل ناباروري و كاهش باروري است . در این مقاله به بررسی اثر ال كارنيتين در بهبود اسپرم مردان نابارور خواهیم پرداخت.
تعریف ناباروری
منظور از ناباروري، عدم رخداد بارداري در يك زوج بعد از يكسال نزديكي بدون استفاده از روش هاي پيشگيري از بارداري است.
نگاهی بر جمعیت افراد نابارور
ناباروري در ده درصد تا پانزده درصد افراد ديده ميشود و بخش مهمي از طبابت باليني بسياري از پزشكان محسوب ميشود. در 40% موارد ناباروري زوجين، نازايي مردان مطرح است و از آنجايي كه اختلالات توليد اسپرم سردسته علل ناباروري مردان مي باشد اهميت اصلاح اين اختلالات براي كمك به باروري زوجين محرز میگردد.
روش ارزيابي باروري مردان
روش برگزيده براي ارزيابي باروري مردان، آناليز اسپرم مي باشد كه بايد حداقل دو نمونه و به فاصله حداقل 4 هفته تهیه شود. متأسفانه علت ناباروري در اكثر مردان ناشناخته است؛ كه صرفاً بازتابي از شناخت كنوني بسيار اندك ما از مكانيسم هاي حاكم بر عملكرد بيضه ها و روند اسپرماتوژنز است. دیگر روش ها مانند IVF, ZIFT, ICSI منجر به لقاح تخمك و اسپرم شده و بسياري از مشكلات ناباروري را حل كرده است؛ اما هزينه درمان توسط اين روش ها بالا است.
درمان های دارویی ناباروری
درمان هاي دارويي هزينه كمتري دارند و در دسترس طيف وسيعي از زوجها مي باشند. برخي درمان هاي خوراكي، باعث بهبود پارامترهاي تعداد و تحرك اسپرم مي شوند. تجويز ال كارنيتين، آرژينين، روي، و همچنين آنتي اكسيدان هاي بيشماري مانند:
- سلنيوم
- ويتامين 12
- کوآنزیم کیوتن
- گلوتاتيون
- Vit E
- Vit C
در بهبود اسپرم موثر شناخته شده اند. ال كارنيتين از مشتقات اسيد آمينه ليزين و متيونين و ماده اي غذايي است كه در گوشت و لبنيات يافت مي شود. اين ماده اولين بار درسال 1905 از گوشت گاو جدا شد .
نحوه ی کار ال كارنيتين آزاد
ال كارنيتين آزاد براي بتا اكسيداسيون اسيدهاي چرب با زنجيره بلند در ميتوكندري ضروري است. اسيدهاي چرب قبل از ورود به ميتوكندري بايد ابتدا فعال شوند (اتصال به براي تشكيل استيل كوآ ). بعد از ورود به داخل ميتوكندري، بتا اكسيداسيون و توليد آدنوزين تري فسفات آغاز مي گردد. همچنين كارنيتين سبب محافظت از DNA و غشاء سلول از صدمات ناشي از راديكا لهاي آزاد اكسيژن مي شود. بالاترين غلظت كارنيتين در بدن انسان در اپيديديم است. غلظت كارنيتين در اپيديديم 2000 برابر غلظت آن در خون است. مطالعات متعددي، كاهش سطح كارنيتين را در مايع مني در مردان نابارور نشان داده اند.
روش بررسي
متغيرها: در اين مطالعه متغيرها كه در قالب يك فرم براي هر فرد تكميل ميشود شامل موارد ذيل بود:
سن به سال، مدت ناباروري به سال، حجم مايع مني به ميلي ليتر، غلظت اسپرم برحسب تعداد در ميلي ليتر، حركت كلي به صورت درصد اسپرم هاي متحرك، حركت رو به جلوي اسپرم، تعداد اسپرم هاي با اشكال طبيعي به صورت درصد و عوارض جانبي شامل تهوع، استفراغ، دل پيچه و اسهال.
معيارهاي ورود به مطالعه
بر اساس معيارهاي WHO اختلال اسپرموگرام حداقل در دو نمونه به فاصله 4 هفته و به صورت زير تعريف شد:
- تعداد اسپرم كمتر از 20 ميليون در ميلي ليتر
- تحرك كلي اسپرم كمتر از 50%
- حركت رو به جلو اسپرم كمتر از 25%
- اشكال طبيعي اسپرم كمتر از 30%
- سطح گنادوتروپين ها و تستوسترون و پرولاكتين طبيعي باشد.
معيارهاي خروج از مطالعه
- وجود عامل زمينه اي مثل واريكوسل درجات سه و چهار، آتروفي بيضه، اختلال انزال
- مصرف هرگونه دارو در 2 ماه گذشته
- بيماران مبتلا به آزواسپرمي، اختلالات آندوكرين و آناتوميك يا عفونت
- بيماران كانديد ICSI به علت اختلال شديد اسپرموگرام و حضور ساير عوامل ناباروري
حجم نمونه
حجم نمونه افراد شركت كننده در مطالعه براساس مطالعات قبلي 30 نفر انتخاب شد.
دارونما از نظر:
- رنگ
- بو
- طعم
- خصوصيات ظاهري
به طور كامل، مشابه كارنيتين بود. داروي كارنيتين عوارض جانبي مهمي ندارد؛ ولي براساس مطالعات قبلي امكان بروز عوارضي مانند:
- دل پيچه
- اسهال
- تهوع
- استفراغ
وجود دارد كه از اين نظر به بيماران آگاهي كامل داده شد.
نحوه ی تقسیم بيماران پس از ورود به طرح
بيماران پس از ورود به طرح به طور تصادفي به دو گروه A,B تقسيم شدند . گروه بندي بيماران و دادن دارو و دارونما توسط يكي از پرستاران بخش انجام مي شد و ساير اعضاي تيم درمان از ان بي اطلاع بودند. در گروه A قرص كارنيتين با دوز روزانه 2 گرم و در گروه B دارونما شروع شد . درمان براي دو ماه ادامه يافت. سپس به مدت دو ماه دارو و دارونما قطع گرديد و پس از آن گروه هاي دريافت دارو و دارونما عوض شد و درمان به مدت دو ماه ديگر ادامه يافت . براي هر بيمار يك نمونه اسپرموگرام قبل از ورود به طرح و سه نمونه ديگر در پايان هر دو ماه و مجموعاً چهار نمونه اسپرموگرام تهيه و نتايج مقايسه گرديد.
شناخت عملكرد توليد مثل مردان
در طي دهه گذشته شناخت عملكرد توليد مثل مردان و اهميت عوامل مردانه در ناباروري، پيشرفت قابل توجهي پيدا كرده است .
اختلالات قابل اصلاح توسط درمان دارويي
بسياري از مردان نابارور دچار اختلالات قابل اصلاح توسط درمان دارويي هستند كه در صورت تشخيص و درمان دارويي صحيح برطرف مي شوند و به اين وسيله امكان لقاح طبيعي فراهم ميشود. طبق يافته هاي مطالعه حاضر، كارنيتين تاثير مثبتي در بهبود معيارهاي غير طبيعي آناليز اسپرم دارد كه در درصد اسپرم هاي متحرك و اسپرم هاي با حركت رو به جلوي اين تغيير از نظر آماري چشمگير بوده است . همانطور كه مشاهده شد غلظت اسپرم:
- در گروه A بعد از مداخله اول از 15 میلیون به 46 میلیون
- در گروه B بعد از مداخله دوم از 14 ميليون به 34 ميليون
اسپرم رسيد. از نظر حركت كلي و حركت رو به جلو، تغيير مشاهده شده در هر دو گروه بعد از دريافت كارنيتين از نظر آماري معني دار است .
نتایح مطالعه در سال 2003 با روش متقاطع
مطالعه ایی در سال 2003 مطالعه دوسوكور و مورد شاهدي با روش متقاطع، مشابه مطالعه كنوني بود كه در 86 بيمار مبتلا به اختلال اسپرموگرام انجام شد. در اين مطالعه كارنيتين تاثير مثبت در جهت افزايش تعداد و حركت اسپرم داشت. اين تاثير در بيماران مبتلا به اختلال شديدتر، واضح تر بود. آنان نتيجه گرفتند كه در كساني كه اختلال اسپرماتوژنز، شديدتر است و نقص در متابوليسم داخل ميتوكندري اسپرم وجود دارد، افزايش ميزان كارنيتين داخل سلولي نقش درماني مفيدتري دارد. عليرغم تاثيرات مفيد كارنيتين برحركت اسپرم، در درصد اسپرم هاي با اشكال غيرطبيعي تغييري مشاهده نشد. آنان نتيجه گرفتند كه تاثيرات كارنيتين عمدتاً پس از خروج اسپرم از بيضه اعمال مي شود.
نتایج مطالعات
نتيجه مطالعات نشان داده است كه در طي درمان با كارنيتين، افزايش واضح در كارنيتين مايع مني مشاهده نمي شود به علت آنكه كارنيتين در سطوح داخل سلولي عمل ميكند و دوم اينكه غلظت كارنيتين در اپيديديم بالا است و افزايش مختصر كارنيتين در مايع مني ممكن است از نظر آماري واضح نباشد؛ ولي از نظر بيولوژيكي تاثير مهم ايفا كند.
نتایج مقایسات دو گروه
همچنين مقايسه دو گروه نشان مي دهد كه دريافت دارو در گروهي كه در ابتدا دارونما دريافت كرده بودند با افزايش:
- غلظت اسپرم
- تحرك اسپرم
همراه است كه اين تفاوت معني دار مي باشد.
نتایج مطالعات حاضر
در مطالعه حاضر نيز بيشترين تاثير قابل انتظار كارنيتين بر حركت اسپرم بود . علت آن مي تواند ناشي از مكانيسم شناخته شده كارنيتين در مطالعات قبلي و فعاليت متابوليكي كارنيتين در توليد انرژي و فعاليت آنتي اكسيداني آن باشد . اين تاثير به خوبي در دوره قطع دارو آشكار مي گردد؛ به طوري كه كاهش حركت در اين دوره آنقدر بارز است كه كاهش گذراي حركت اسپرم را منتفي مي كند. در گروهي كه در ابتدا دارو دريافت كردند پس از قطع دارو در دوره پاكسازي و در دوره مصرف دارونما كاهش غلظت اسپرم و كاهش تحرك اسپرم مشاهده مي شود.
دوره 74 روزه اسپرماتوژنزيس
با توجه به اينكه دوره اسپرماتوژنزيس 74 روز است دوره پاكسازي به مدت 2 ماه براي قطع تاثيرات دارو و دارونما و بررسي مجدد اسپرموگرام كافي است. مكانيسم تاثير مشخص نيست. محققین معتقند كه اين تاثير مي تواند به علت تاثير ال كارنيتين بر كيفيت محيط اپيديديم باشد كه منجر به كاهش فاگوسيتوز گامت ها شده و بدينوسيله سبب افزايش تعداد اسپرم ها مي شود و شايد مويد تاثير ال كارنيتين بر روند اسپرماتوژنز علاوه بر مرحله بلوغ اسپرم در اپيديديم باشد كه هنوز مكانيسم آن شناخته نشده است. با توجه به نتايج و شواهد موجود و در نظر گرفتن مصرف آسان قرص كارنيتين شايد بتوان از اين دارو براي درمان ناباروري غيرقابل توجيه و بدون علت مردان يا قبل از به كار گرفتن روش هاي كمك پیشگیری از بارداری استفاده نمود.
نتیجه ِاینکه كارنيتين تاثير مفيد در افزايش تعداد اسپرم و به خصوص افزايش حركت كلي و حركت رو به جلوي اسپرم در بيماران با اختلال اسپرموگرام با علت ناشناخته دارد. ولي لازم است مطالعاتي با تعداد بيماران بيشتر با دامنه هاي مختلف حركت اسپرم صورت گيرد .
منابع
Amiri I, Mahmodi R, Babalhavaeji H, Sheikh N, Najafi R. Effects of Carnitine on Sperm Parameters of Infertile Males with Idiopathic Asthenospermia. armaghanj 2008; 12 (4) :65-7