صرع بیماري مزمن، ناتوان کننده و شایع ترین بیماري سیستم عصبی است که 0.5- الی 1 درصد افراد به آن مبتلا هستند. علیرغم درمان هاي موجود 30% بیماران همچنان از حملات صرعی در رنج هستند. حدود %70-60 بیماران ممکن است با یک داروي ضد صرعی کنترل شوند. بیمارانی که با استفاده از داروهاي ضد صرعی حملات صرع آنها کنترل شده هم از عوارض ناخواسته در رنج هستند. مشکلاتی که این بیماران دارند بیش از آن چیزي است یک پزشک از بیمارش درك میکند می باشد.
اختلالات رفتاری و شناختی
اغلب بیماران نگران آینده خود از نظر زندگی هستند و همچنین اختلالات رفتاري و شناختی هم بر پیچیدگی شرایط می افزاید. صرع بعلت میزان شیوع بالائی که دارد از منظر اجتماعی هم مورد توجه است. بیشترین میزان وقوع صرع در ابتداي زندگی است.
زمان رشد و شکوفا شدن توانائی هاي جسمی و ذهنی
این سن زمان رشد و شکوفا شدن توانائی هاي جسمی و ذهنی یک فرد است. بیش از %75 بیماران مشکلی بجز حملات صرعی ندارند و از نظر بیماری هاي دیگر سالم هستند، اگر حملات صرعی این بیماران را بتوان کنترل کرد انتظار می رود که بتوانند همسان سایر افراد جامعه فعال و زندگی خوبی داشته باشند. متاسفانه همیشه اینطور نیست. توجه بیش از حد:
- خانواده
- اجتماع
جلوي رشد بیمار را گرفته است، گاهی هم نگاه بد بینانه خود، خانواده و جامعه به سرانجام این بیماران باعث:
- سرخوردگی
- خزیدن به یک گوشه
- غیر فعال شدن
شده است. وقت آن رسیده است که نگاه عوض شود، مسئول این تغییر بینش جامعه پزشکی و در راس پزشکان درمان کننده این بیماران هستند. داروهاي جا افتاده ضد صرعی توانسته است حملات صرع را تا میزان %70 کنترل نماید که یک موفقیت بزرگ است.
با ورود داروهاي جدید ضد صرعی می توان عوارض ناخواسته را هم بطور معنی داري کاهش داد.
باید در درمان یک بیمار صرعی چند هدف را در نظر گرفت:
- قطع حملات صرع
- عدم ایجاد عوارض ناخواسته
- توجه به اینکه بیمار باید تحصیل کند، کار کند و وابسته نباشد
- باید توجه داشت که بیمار باید از زندگی خود لذت ببرد.
با تجویز صحیح دارو بر اساس یافته هاي بالینی و فرا بالینی ( بخصوص نوار مغزي )، شروع تدریجی و آهسته دارو همراه زیر نظر قرار دادن دقیق بیمار می توان تا حد زیادي به این خواسته رسید.
سوالات متداول قبل از شروع درمان
قبل از شروع درمان مسائل متعددي مطرح است.
- بیمار صرع دارد؟
- یافته هاي شما بقدر کافی گویا و روشن هستند؟
- اگر یک نوبت حمله صرعی مشاهده شد، درمان را با توجه به عوارض ناخواسته اي که ممکن است براي بیمار پیش بیاید باید شروع کرد؟
- حمله صرعی بعدي مشکل جدي و غیر قابل برگشتی براي بیمار ایجاد کند؟
- بیمار شما دستورات داروئی را رعایت خواهد کرد؟
- ممکن است شما دستوري بدهید و همکار دیگر شما آن را عوض کند و بیمار در صحت نظرات شما تردید روا دارد؟
درمان صرع
وجود و ظهور داروهاي جدید ضد صرعی دست بیمار و پزشک را در انتخاب دارو بازتر کرده است. در 15 سال اخیر قریب 10 داروي جدید وارد میدان شده است که برخی از آنها کاربرد نسبتا وسیعی پیدا کرده اند، لازم است ضمن استفاده از آنها جانب احتیاط را از دست نداد، هنوزبرخی از عوارض آنها ممکن است شناسائی نشده باشد. قبل از سال 1994، شش داروهاي ضد صرعی بطورعمده مصرف می شد که عبارتند از:
- کاربامازپین
- فنی توئین
- فنوباربیتال
- پریمیدون
- والپروئیک اسید
- اتوسوکسیماید
دو مطالعه بزرگ روي این داروها انجام شد. مطالعه اول روي 5 دارو انجام شد و یافته هاي مهمی بدست آمد.
نتایج مطالعه اول
در مطالعه اول روي هم رفته بهترین درمان موفق با:
- کاربامازپین
- فنی توئین
- فنوباربیتال
- پریمیدون
بود. اختلاف داروهاي ضد صرعی بطور عمده در عوارض جانبی بود. میزان کنترل صرع هاي تونیک- کلونیک ژنرالیزه با این داروها مشابه بود، البته کاربامازپین در کنترل صرع هاي کانونی از فنوباربیتال و پریمیدون بهتر بود.
نتایج مطالعه دوم
در مطالعه دوم اثر اسید والپروئیک را مشابه کاربامازپین در کنترل صرع تونیک- کلونیک تائید کرد ، ولی در صرع هاي کانونی کاربامازپین بهتر بود. عوارض جانبی مثل:
- افزایش وزن
- ریزش موها
- ترمور
در مصرف والپروات دیده میشود. میزان بثورات پوستی در مصرف کاربامازپین از اسید والپروئیک بیشتر بود (%11 در برابر %1)، ولی هیچ کدام عوارض شناختی مهمی نداشتند.
بیمارانی که از ابتدا با یک داروي ضد صرعی تحت درمان قرار گرفته بودند:
- در %70 موارد حملات صرع آنها بطور کامل قطع شد
- در %30 موارد نتیجه ضعیف بود.
با درمان دو داروئی:
- %40 این بیماران بهبودي یافتند
- در %9 موارد حملات صرعی بطور کامل قطع شد.
با مطالعه متا آنالایزیس وقتی داروهاي جدید ضد صرعی به داروي قبلی بیمار اضافه شود در 12 تا 29% موارد میزان بروز حملات %50 یا بیشتر، کاهش می یابد (در این مطالعه میزان کاهش ناشی از اثر پلاسبو کم شد). باید توجه داشت در مطالعات بزرگ انجام شده قسمت پلاسبو وجود ندارد. در بررسی هاي گزارش شده دیده می شود وقتی رژیم چند داروئی با داروهاي ضد صرعی جدید و یا قدیم مورد استفاده قرار گیرد از نظر بالینی بهبودي مشخص در %50-20 موارد وجود دارد، ولی موارد بهبودي بصورت قطع کامل حملات صرعی کمتر از %20 موارد است.
معرفی 8 داروي ضد صرعی
اولین دارو فلبامات (Felbamate) بود که پس از یک سال استفاده که تقریبا براي صد هزار بیمار بکار رفت، بعلت میزان بالاي وقوع آنمی آپلاستیک و نارسائی کبدي مشابه اسید والپروئیک کنار گذاشته شد. 7 داروي دیگر که مورد استفاده قرار گرفته عبارتند از:
- گاباپنتین
- لاموتریژین
- تاپیرامات تیاگابین
- اکسکاربازپین
- لوتیراستام
- زونیزامید
که نسبتا بدون خطر بوده و موثر هستند. خاصیت اصلی داروهاي جدید ضد صرعی قابلیت پذیرش و تحمل بهتر همراه خطرات قابل اغماز و اثربخشی مشابه داروهاي قدیمی است. مکانیسم اثر برخی داروهاي جدید ضد صرعی متفاوت است، ولی می توانند فعالیت صرعی را در بیماران مقاوم به درمان کاهش دهند، علیرغم این امتیاز میزان بروز صرع مقاوم به درمان کاهش معنی داري نسبت به قبل پیدا نکرده است. هنوز مطالعه جامع، آینده نگر که اثرات داروهاي جدید ضد صرعی را با هم مقایسه کند انجام نشد.
حمله صرعی تنها
یک حمله صرعی تنها بدون سابقه قبلی شایع است که در %9 مردم دیده می شود، ولی فقط در 2-4% افراد حملات عود کننده دیده می شود. اغلب بیمارانی که فقط یک حمله صرعی دارند در آینده حمله صرعی دیگري ندارند . در افراد سالم پس از یک حمله صرعی تونیک- کلونیک در صورتی که نوار مغزي، اسکن ام-آر-آي مغزي و معاینه عصبی طبیعی باشد، شانس تکرار بین 15 تا 30 درصد است. درمان این بیماران اغلب به تاخیر می افتد، بخصوص در کودکان، زیرا عوارض داروهاي ضد صرعی ممکن است خطراتی بیش از حمله صرعی ایجاد کند. براي هر بیمار باید با توجه به:
- شرایط فردي
- اضطراب
- شغل
- رفتار خانواده
تصمیم گرفته شود. اگر تصمیم به درمان داروئی در افرادي که فقط یک حمله صرعی داشته اند گرفته شد باید پس از 1 الی 2 سال در صورت عدم مشاهده حمله صرعی دیگري دارو را قطع کرد. در صورت شروع درمان:
- میتوان از برخی داروهاي ضد صرعی جدید با مقدار کم استفاده کرد.
- وجود یافته غیر طبیعی در نوار مغزي و یا اسکن ام-آر-آي شانس تکرار را تا %50 موارد بالا می برد.
- با شروع کانونی شانس تکرار را تا %75 بالا می برد.
- درمان را حداقل 2 سال ادامه می دهیم.
- در صورت نیاز ممکن است براي مدت بیشتري هم ادامه دهیم.
نتایج شروع داروي ضد صرعی
چنانچه داروي ضد صرعی زودتر شروع شود شانس بهبودي را افزایش میدهد. همچنین، شانس برگشت حملات صرعی پس از درمان موفقیت آمیز که بتدریج دارو قطع شده را هم کاهش می دهد. بررسی ها نشان داده است که:
برخی داروهاي ضد صرعی ممکن است در بعضی انواع صرع بجاي بهبودي باعث تشدید حملات صرعی شوند، مثل:
- تشدید حملات صرعی غیب تیپیک
- اتیپیک
- میوکلونوس با کاربامازپین
اتوسوکسیماید ممکن است حملات صرعی تونیک-کلونیک را در کودکان تشدید کند. براي زنان در سن باروري باید اثرات ناخواسته که منجر به ناهنجاري مهمی در جنین شود توجه داشت.
معرفی کاربامازپین
اولین انتخاب براي صرع هاي کانونی کاربامازپین است، داروهاي جدید ضد صرعی هم در این جا مطرح هستند، برخی پیشنهاد میکنند با توجه تحمل پذیري بهتر داروهاي جدید از این گروه استفاده شود. در این زمینه تجربیات روي لاموتریژین بیشتر است و داروهاي جدید دیگر بعلت برخی عوارض کمتر مورد اقبال قرار گرفته اند. براي شروع درمان صرع هاي ژنرالیزه بدون علت شناخته شده که تقریبا %50 صرع ها را تشکیل می دهد، اسید والپروئیک انتخاب خوبی است. در این موارد لاموتریژین جایگزین خوبی خواهد بود، برخی پشنهاد میکنند که بهتر است انتخاب اول لاموتریژین باشد.
معرفی داروهاي جدید ضد صرعی
فنی توئین و کاربامازپین در بیمارانی که دچار صرع میوکلونوس هستند ممکن است باعث تشدید حملات شوند و بنابراین انتخاب اول نخواهند بود. از بین داروهاي جدید ضد صرعی:
- گاباپنتین
- لاموتریژین
- تاپیرامات
- اکسکاربازپین
براي صرع هاي کانونی و مختلط، بیشترین مصرف داروهاي جدید ضد صرعی براي موارد مقاوم به درمان بصورت اضافه شدن به داروي قبلی است. تعدادي از بیماران بزرگسال که از اورژانس یا بیمارستان مرخص می شوند روي فنی توئین قرار می گیرند. تغییر دارو را در این بیماران بعلت اثرات مختلف فنی توئین روي اعضاء ، اختلالات شناختی، نزدیک بودن دامنه درمانی با بی اثر بودن ، متغیر بودن مقدار مصرفی به سطح سرمی باید در نظر گرفت. انتخاب دارو باید بر اساس:
- عوارض جانبی کمتر
- در دسترس بودن بهتر
- راحت بودن افزایش مقدار دارو
- حذف و یا کاهش اختلالات ناخوشایند
باشد. بیمارانی که صرع آن ها مشخص میشود:
- با استفاده از یک داروي ضد صرعی حملات صرع آنها قطع میشود.
- شروع دارو با مقدار کم است.
- افزایش تدریجی آن باعث جلوگیري از عوارض جانبی وابسته به دوز خواهد شد.
- افزایش سریع دارو اغلب بطرف قطع بی مورد میرود.
- از اختلالات ناخوشایند میتوان بعنوان راهنمای درمان استفاده کرد.
اختلالات بیماران دارای افسردگی
بیمارانی که افسردگی دارند (بخصوص نوع دو قطبی)، آنهائی که اشکال در تمرکز حواس داشته و یا از خواب آلودگی اثرات آرام بخش داروها ناراحت هستند، لاموتریژین داروي مناسبی است. براي بیمارانی که از سر درد میگرنی رنج می برند و یا چاق هستند تاپیرامات مناسب است. لوتیراستام و گاباپنتین، کلیرانس کلیوي خوبی دارند و حداقل تداخل داروئی را با داروهاي دیگر ایجاد می کنند، لوتیراستام زود به سطح درمانی می رسد و اختلال شناختی کمتري ایجاد میکند. در بیمارانی که داروهاي مختلف دریافت می کنند و یا شیمی درمانی می شوند بعلت این که تداخلات داروئی کمتري دو داروي اخیر دارند مناسب هستند. در نوجوانان و جوانانی که صرع ژنرالیزه اولیه دارند کیفیت زندگی را باید جديتر گرفت. این بیماران به:
- الکل
- اختلال خواب
- بی نظمی در سیکل 24 ساعته
- اختلالات متابولیک و سمی
حساس هستند، این بیماران بهتر است از الکل استفاده نکنند، این بیماران باید خواب منظم و کافی داشته باشند.
صرع مقاوم به درمان
با رژیم:
- تک داروئی
- یک رژیم دو داروئی
حملات صرعی ادامه پیدا کند صرع مقاوم به درمان تلقی می شود. اضافه کردن داروهاي جدید ضد صرعی در %60 بیماران باعث میشود تا میزان وقوع حملات تا %50 کاهش یابد. بهترین کاربرد رژیم چند داروئی در بیماران صرعی مقاوم به درمان است، باید تعادلی بین افزایش عوارض جانبی و کاهش حملات صرعی بر قرار باشد. برخی متخصصین استفاده از چند دارو با مکانیسم اثر مشابه را مناسب نمی دانند، در حالیکه در مورد شیمی درمانی سرطان ها این خاصیت مورد استفاده است. لازم است به عوارض جانبی، تداخلات داروئی، کسالت هاي ناخوشایند و تلاش هاي قبلی استفاده از داروهاي ضد صرعی توجه شود.
قبل از اطلاق صرع مقاوم به درمان باید چند نکته را مجدد ارزیابی کرد:
- بیمار حداکثر مقدار دارو را دریافت کرده است؟
- سطح سرمی دارو مناسب بوده است؟
- تشخیص درست بوده است؟
- داروي مناسب انتخاب کردید؟
افزودن داروی دوم ضد صرعی
اغلب یک داروي دوم ضد صرعی اضافه می شود و مقدار آن بتدریج در عرض هفته ها یا ماه ها افزایش می یابد. اشتباهی که شایع است:
عدم رسیدن به نتیجه مطلوب در سه الی دوازده ماه پس از شروع است.
بعنوان مثال:
توجه فرمائید به بیماري که تحت درمان با کارباماپین تنها به مقدار 1200 میلی گرم روزانه قرار دارد و دو نوبت تشنج در ماه دارد. براي کنترل بهتر گاباپنتین شروع و مقدار آن به 2400 میلی گرم روزانه رسیده است. تعداد حملات صرع بیمار به یک سوم در ماه کاهش می یابد. خواب آلودگی و منگی قابل توجه ممکن است زندگی بیمار را تحت شعاع قرار دهد. بیماران صرعی مقاوم به درمان که با داروي ضد صرعی قدیمی نتیجه مطلوب نگرفته اند، تحت درمان با داروهاي جدیدتر باید قرار گیرند. ابتدا باید داروي دوم یا جدید را بمقدار کم اضافه کرد و بتدریج بالابرد تا حملات صرع کنترل گردد و بدنبال آن داروي قبلی را بتدریج کم کرد.
نتایج کنترل حملات صرع
با اضافه کردن داروي جدید، حملات صرع بیمار با کم کردن داروي قبلی برمیگردد که ادامه دادن دو دارو با هم مورد نیاز است. یک بیمار مقاوم به درمان نیاز به درمان درازمدت دارد و اختلال مزمن شناختی و رفتاري ممکن است همراه داشته باشد که نیازمند درمان باشد. در این بیماران تبدیل به رژیم تک داروئی را باید یک بار دیگر بکار برد، مگر اینکه حملات شدید و مکرر اتفاق میافتند. داروهاي ضد صرعی جدید را باید براي استفاده این بیماران در نظر گرفت.
طرز استفاده لاموتریژین
لاموتریژین را باید بتدریج و آهسته افزایش داد تا میزان وقوع بثورات جلدي و سندرم استیون– جانسون کمتر اتفاق بیفتد. وقتی لاموتریژین همراه والپروات سدیم استفاده میشود نباید افزایش بیش از 12.5 میلی گرم در هفته باشد. اکسکاربازپین خطر هیپوناتریمی دارد (%3)، بخصوص در افراد مسن احتمال بروز این خطر زیاد می شود.
منبع
ابراهیمی حسینعلی. درمانهای رایج صرع. علوم مغز و اعصاب ایران (IRANIAN JOURNAL OF NEUROLOGY)[Internet]. 1388؛8(25):377-390. Available from: https://sid.ir/paper/102775/fa