وجود اختلال در متابوليسم كربوهيدرات در بيماران مبتلا به سيروز كبدي كاملا شايع است. اختلال در متابوليسم گلوكز در بيماران سيروزي:
- ناشتا
- مصرف غذا
مكرراً در مراجع و مقالات آورده شده است.
- شيوع ديابت
- اختلال تحمل گلوكز
در اين بيماران بسيار مختلف گزارش شده است .در واقع روشهاي آزمايشگاهي و معيارهاي تشخيصي اختلال متابوليسم گلوكز در مطالعات مختلف يكسان نبوده است، ضمن آنكه اين ملاكهاي تشخيصي در دهه اخير چند بار اصلاح شده اند . در این مقاله به ديابت و اختلال گلوكز در بيماران كبدی میپردازیم.
ارتباط بيماري كبدي و تحمل گلوكز
در بسياري از مطالعات كه ارتباط بيماري كبدي و تحمل گلوكز را بررسي كرده اند، مشاهده مي شود كه تعدادي از عوامل احتمالي مؤثر در بروز ديابت كه به عنوان عوامل مداخله گر مي توانند مطرح باشند، در نظر گرفته نشده است. در اين مطالعه ما شيوع ديابت و اختلال تحمل گلوكز را در بيماران با بيماري مزمن كبدي با استفاده از جديدترين معيارهاي تشخيصي بررسي مي كنيم. همچنين ارتباط مستقل بيماري مزمن كبدي و ديابت، با در نظر گرفتن ساير عوامل خطرزاي مداخله گر محتمل براي ديابت بررسي مي شود. به علاوه، در اين مطالعه تعدادي از عواملي كه در بيماران كبدي به طور خاص مي توانند با پيدايش ديابت ارتباط مستقل داشته باشند، نيز بررسي مي گردند.
بروز ديابت، قبل يا بعد از بيماری كبدی؟
از آنجايي كه هر دو بيماري ديابت و بيماري مزمن كبدي غالباً تا مراحل پيشرفته بدون علامت هستند. در بيشتر بيماران به واقع ممكن نبود كه تعيين كنيم:
آيا ديابت، قبل يا بعد از بيماري كبدي بروز كرده است؟
محققین توانسته اند در مطالعه اي چنين اطلاعاتي را جمع آوري و مشاهده كنند كه:
در برخی از بيماران، تشخيص ديابت همزمان يا بعد از تشخيص سيروز محرز شده است.
اهميت و لزوم غربالگري
فراواني ديابت در گروه سيروز و هپاتيت مزمن به طور معني داري با شدت بيماري كبدي ارتباط دارد. اين يافته ها اين احتمال را در ذهن مطرح مي كند كه شايد فيبروز كبدي و نه لزوما سيروز، باعث شروع روند اختلال تحمل گلوكز مي شود. ذكر اين نكته جالب توجه است كه اگرچه مكانيسم دقيق عدم تحمل گلوكز در سيروز تاكنون مشخص نشده است
- مقاومت به انسولين
- كاهش حساسيت گيرنده
مشاهده شده است.
مطالعات مقاومت به انسولين
مقاومت به انسولين، در مراحل اوليه روند هپاتيت مزمن وجود دارد.
مطالعه ديگري كه بيماران هپاتيت مزمن با تحمل گلوكز طبيعي را بررسي كرده، ارتباط قوي بين مقاومت به انسولين و درجه فيبروز نشان داده است.
هپاتيت مزمن يك عامل مستقل با ديابت
تمامي اين شواهد يافته هاي ما را تأييد مي كند به اين معني كه هپاتيت مزمن به عنوان يك عامل مستقل با ديابت ارتباط دارد و پيدايش ديابت در اين بيماران با شدت بيماري كبدي نيز مرتبط است.
ارتباطي بين ديابت و بيماري كبدي
در اين مطالعه ارتباطي بين ديابت و علت بيماري كبدي مشاهده نشد. تعدادي از مطالعات ارتباطي بين عفونت هپاتیت C و فراواني بالاتر ديابت گزارش كرده اند اما هنوز اين يافته ها قطعيت نيافته است. محققین در مطالعه اي تعداد زيادي بالغ بر 1117 بيمار مبتلا به هپاتيت مزمن ويروسي HCV را به صورت گذشته نگر بررسي كردند و نشان دادند ارتباط نسبتاً قوي كه بين ديابت و عفونت با HCV وجود دارد. اين مطالعه بيان كرد كه احتمالا مستقل از نقش آن در بيماري مزمن كبدی، در پيدايش ديابت نيز اهميت دارد. اما در مقابل، مطالعات ديگري نيز هستند كه شواهدي برخلاف نتايج ذكر شده ارائه كرده اند.
پيدايش ديابت در بيماران سيروزي
فراواني ديابت در بيماران دچار سيروز ناشی از هپاتیت C، به طور معني داري بيشتر از بيماران دچار سيروز ناشي از بيماری كلستاتيك كبدي است اما اين ميزان در بيماران سيروزي مبتلا به هپاتيت C، در مقايسه با بيماران سيروز الكلي اختلاف معني داري نداشت. اين مطالعه اين طور نتيجه گيري مي كند كه پيدايش ديابت در بيماران سيروزي، ارتباط نزديكي با عامل ايجاد كننده بيماري كبدي دارد. ما ارتباطي با علت بيماري كبدي، چه در گروه سيروز و چه در گروه هپاتيت مزمن، يافت نشد. به هرحال مطالعات آينده نگر بعدي قطعا نكات بيشتري را درباره ارتباط ديابت و عامل بيماري زمينه اي كبدي روشن خواهد كرد. در بيماران سيروزي بين شاخص توده بدن ديابتي ها و غيرديابتي ها اختلافي نداشت . اين يافته دور از انتظار نبود زيرا كاهش توده عضلاني در بيماران سيروزي، يافته شناخته شده ايست.
يك متغير مستقل مرتبط با ديابت
از سوي ديگر در بيماران دچار هپاتيت مزمن مشخص شد كه BMI به عنوان يك متغير مستقل مرتبط با ديابت مطرح است. بعضي از مطالعات قبلا نشان داده بودند كه چاقي مي تواند يك عامل خطر بالقوه براي فيبروز كبدي در هپاتيت مزمن باشد اما مطالعه ما نشان داد كه شاخص توده بدنی بالا می تواند نقش جداگانه اي در آسيب زايي (پاتوژنز) ديابت در هپاتيت مزمن و مستقل از فيبروز كبدي باشد . در كنار شاخص توده بدنی، نقش احتمالي چربي هاي سرم نيز مطرح مي شود. محققین در مطالعه خود در بيماران سيروزي نشان داده اند كه:
- غلظت اسيدهاي چرب آزاد پلاسما
- غلظت گليسرول آزاد پلاسما
در بيماران ديابتي بالاتر است.
- غلظت تري گليسريد
- كلسترول سرم
در هپاتيت مزمن و غلظت تري گليسريد سرم در سيروز همگي در بيماران ديابتي بالاتر بود. اگرچه هيچ كدام از اين اختلاف ها از نظر آماري معني دار نبود. در نهايت به نظر مي رسد اين يافته ها مي تواند دیدگاه
- باليني
- درماني
خوبي را براي پزشكان فراهم كند. بدين معني كه به بيماران هپاتيت مزمن چاق توصيه به اقدامات جدي و مستمر براي كاهش وزن شود چرا كه كاهش وزن در اين بيماران نه تنها خطر ابتلا به ديابت را كم مي كند بلكه پيشرفت آسيب كبدي را نيز كند خواهد كرد.
سابقه خانوادگي عامل موثر در دیابت
سابقه خانوادگي ديابت از عوامل خطر كاملا شناخته شده براي ديابت است.
ارتباط بين سيروز و هپاتيت مزمن با ديابت
در مطالعه حاضر ارتباط بين سيروز و هپاتيت مزمن با ديابت حتي زماني كه متغير سابقه خانوادگي ديابت، وارد مدل گرسيون شد، معني دار باقي ماند. مطالعات ديگري نيز چنين نتيجه اي داشته اند که این نشان ميدهد كه:
در بيماران مزمن كبدي، آسيب كبدي به خودي خود يك عامل مرتبط با ديابت است و سابقه خانوادگي ديابت فقط يك عامل جانبي است.
از طرف ديگر زماني كه اطلاعات بيماران دچار سيروز و هپاتيت مزمن در دو گروه جداگانه آناليز شد، مشاهده گرديد كه:
بيماران با سابقه خانوادگي ديابت هيچ افزايش بارزي از نظر فراواني ديابت، به ويژه د ر گروه سيروز، نشان ندادند.
حدود 45% از بيماران سيروزي بدون سابقه خانوادگي ديابت ، ديابتي بودند. در نتيجه، اين يافته ها اين فرضيه را كه بيماران سيروزي فقط در حضور يك استعداد ژنتيكي براي ديابت در معرض اختلال تحمل گلوكز هستند به صراحت رد مي كند.
سن، عامل دیابت نوع 2
سن، عامل خطر ديگري براي ديابت نوع 2 است كه براي جمعيت عادي همواره مطرح بوده است و اين انتظار وجود داشت كه در بيماران مزمن كبدي نيز اين موضوع صدق كند. از سویی نسبت شانس سيروز و هپاتيت مزمن، بيش تر از سن بود. اين يافته ارتباط قويتر دو عامل نخست را با ديابت در مقايسه با سن نشان داد. در قسمت دوم اين مطالعه كه بيماران دچار سيروز به طور جداگانه بررسي شدند، مشاهده شد كه در آناليز چند متغيره، ارتباط سن با ديابت ديگر معني دار نيست.
ديابت و اختلال تحمل گلوكز در بيماران سيروزي
این مورد که در سنين بالاتر بيشتر ديده مي شود. عقيده بر اين است كه بيماري های:
- قلبي
- عروقي
در سيروز به ندرت ديده مي شوند و بعضي مطالعات تأييد كرده اند كه فراواني بيماري هاي عروقي از جمله پرفشاري خون در بيماران سيروزي حتي در حضور ديابت بسيار پايين است. مطالعه ما نيز، در تأييد اين فرضيه، نشان داد كه اختلافي از نظر فراواني پرفشاري خون بين بيماران ديابتي و غيرديابتي وجود ندارد.
پيدايش ديابت را در حين درمان با اينترفرون
در گذشته مطالعات پراكنده اي پيدايش ديابت را در حين درمان با اينترفرون گزارش كرده اند. اما شواهد در اين مورد هنوز كافي نيست . در مطالعه ما درمان با اينترفرون هيچ اثري بر فراواني ديابت نداشت. به طوري كه:
- 15% از بيماران ديابتي
- 39% از بيماران بدون ديابت تحت درمان
با اينترفرون بودند و اين اختلاف نيز معني دار نبود. همچنین، استفاده طولاني مدت از اينترفرون اثري بر متابوليسم گلوكز در بيماران نداشته است.
نتیجه گیری
در مجموع، نتايج حاكي از شيوع نسبي بالاي ديابت در بيماران مزمن كبدي است.
لزوم غربالگري دوره اي
از آنجايي كه مشخص شد تعداد قابل توجهي از اين بيماران از بيماري خود، آگاه نيستند، غربالگري دوره اي در اين بيماران بسيار لازم به نظر مي رسد. بديهي است كه براي بيماران در مراحل پيشرفته تر بيماري، به علت احتمال بالاتر پيدايش ديابت، فواصل زماني غربالگري ها، بهتر است كوتاه تر باشد. همچنين، كاهش وزن در بيماران دچار هپاتيت مزمن مي تواند مانع از روند بروز ديابت شود. در نتيجه بهتر است از طرف پزشك به اين بيماران جهت انجام اقدامات مستمر براي كاهش وزن توصيه هاي لازم داده شود . با در نظر گرفتن نتايج اين مطالعه به عنوان قدم اول، انجام مطالعات بعدي در جهت مشخص نمودن فيزيوپاتولوژي پيدايش ديابت در بيماران مزمن كبدي و بررسي بيشتر دربارة نقش ابتلا به هپاتيت ويروسي و شدت بيماري كبدي در بروز ديابت و احتمالا مقاومت به انسولين، توصيه مي گردد.
منابع:
Alavian S M, Hajarezadeh B, Nematizadeh F, Larijani B. DIABETES AND IMPAIRED GLUCOSE TOLERANCE IN CHRONIC LIVER DISEASE. ijdld 2004; 3 (1) :57-70