عفونت ادراري شايع ترين عفونـت بيمارسـتاني و هـمچنـين دومـين عفونـت شـايع در بـين جمعيـت عمـومي مي باشد. به طوري كه سالانه بيش از 11 ميليون مراجعـه بـه مطــب پزشــكان را در ايــالات متحــده امريكــا تــشكيل مي‌دهد. عفونت ادراري بر حسب محل درگيري سيستم ادراري به انـواع يورتريـت، سيـستيت و پيلونفريت تقـسيم مي شود. و در اين ميان پيلونفريـت نـسبت بـه انـواع ديگـر خطرناكتر و داراي عوارض جدي مي باشد. سالانه بـيش از 250000 مورد پيلونفريت در ايالات متحده رخ مي دهـد و تقريباً 200000 بيمار نياز به بستري پيدا مي كنند. این عفونت معمولاً به‌دلیل ورود باکتری‌ها به سیستم ادراری ایجاد می‌شود. پيلونفريت می‌تواند منجر به بروز علائم ناخوشایند و شدید، از جمله تب، درد پهلو، و سوزش ادرار شود. طی سال‌های اخیر، با افزایش نگرانی‌ها درباره مقاومت باکتریایی نسبت به آنتی‌بیوتیک‌ها و عوارض جانبی آن‌ها، محققان به دنبال درمان‌های جایگزین و مؤثر برای این بیماری هستند. یکی از این درمان‌ها، ویتامین C است که به‌دلیل ویژگی‌های آنتی‌اکسیدانی و اثرات احتمالی آن بر اسیدی کردن ادرار، مورد توجه قرار گرفته است. در این مقاله، تأثیر ویتامین C بر بهبود علائم پیلونفریت بررسی و نتایج مطالعات مختلف در این زمینه تحلیل می‌گردد.

ضرورت تحقیق

بــــا توجــه بــه افــزايش مــوارد مقاومــت بــه آنتي بيوتيك هاي رايج و عوارض جانبي بـالقوه هـر دارو ، مطالعات متعددي جهت يافتن درمان هاي جـايگزين در مــورد عفونــت ادراري صــورت پذيرفتــه اســت. به عنوان مثال می‌توان به نقـش کرنبری در درمان و جلـوگيري از عفونـت ادراري اشـاره كـرد. در مطالعـات صــورت‌گرفــته، كــاهش چــشمگيري در ميــزان عفونــت ادراري مشاهده شده‌اسـت. در ايـن مطالعـات عنـوان‌شده كه زغال‌اخته مي‌تواند با مكانيسم اسيدي‌كردن ادرار و هـمچنـين جلـوگيري از چـسبندگي بـاكتري‌هـا بـه ديواره دستگاه ادراري، به كاهش ميزان عفونـت ادراري کمک کند.

ویتامین C و عفونت ادراری

تحقیقاتی در مــورد نقــش ويتــامين C در درمــان و جلوگيري از عفونت ادراري صـورت پذيرفتـه‌است. ولی اكثر این مطالعات، آزمايشگاهي و حجم نمونه در آن كم بوده است. اگرچه مكانيزم عمـل ويتـامين C در درمان و جلـوگيري از عفونـت ادراري بـه درسـتي شـناخته نـشده، اما برخـي از مطالعـات، ويتـامين C را بـا مكانيزم اسيدي كردن ادرار و در نتيجه اثر باكتريواستاتيك آن بــه طــور مــستقيم در درمــان و پــيشگيــري مــؤثر دانسته‌اند. از طرفي در مطالعه‌ای که كارلسون و همكـاران در سـال 2001 انجام داده‌اند، افـزايش توليـد نيتريـت اكـسيد از نيتريـت حاصل از توليـد بـاكتری هـا در ادرار اسـيدي را بـه عنـوان خاصيت آنتـي باكتريـال ويتـامين C مطـرح كـرده‌انـد. ويتــامين C داراي عــوارض كمــي از جملــه عــدم تحمــل گوارشي، ايجاد واكنش سنگ هاي اگزالاتي است كـه در مورد اخيـر اخـتلاف نظـر وجـود دارد. به طور کلی، باتوجه مصرف گـسترده آن در جوامـع، این دارو بـي خطـر و كم‌عارضه به شمار مي‌رود.

روش تحقیق تأثير ویتامین C بر بهبود علائم پیلونفریت

در حال حاضر درمان‌هاي آنتي بيوتيكي متعددي براي پيلونفريت وجود دارد. در اكثر موارد بيمار مجبـور به بستري (گاهي تا چندين روز) و تحمـل عـوارض جـانبي داروهاست. بنابراين با توجه به هزينه‌هاي هنگفت، عدم وجـود امكانات كافي در بيمارسـتان هـا و … الـزامات بررسـي راه‌هـاي جديد درماني جهت كاهش زمان بـستري و كـاهش عوارض ناشي از پيلونفريت، منطقي به نظر مي‌رسد. با توجـه به اينكه تاكنون مطالعـه‌ای در خـصوص تـاثير ويتـامين C بـه صــورت آزمايــشگاهي بــر بهبــود علائــم پيلونفريــت صورت نگرفته است لذا بر آن شديم تا در اين مطالعه نقش ويتامين C را به عنوان مكمـل در بهبـود علائـم پيلونفريـت مورد بررسي قرار دهیم.

• طراحی مطالعه:

ايــن مطالعــه يــك بررســي كارآزمــايي بــاليني دوسـوكور بـا كنتـرل تـصادفي مـي‌باشـد. و بـر روي 64 نفر از افـراد بـالغ مبـتلا بـه پيلونفريـت حـاد كـه بـا تـشخيص متخصص عفوني بستري می‌شدند، صورت پذیرفته‌است. طبـق تعريف پيلونفريت به عفونت پارانشيم كليـه گفتـه‌شده كه براساس كشت ادرار (رشد بـيش از 105كلـوني در هـر ميلي ليتر از نمونـه ميـاني ادرار) و علائـم بـاليني هـمچـون ســــوزش ادراري، تكــــرر ادرار، فوريــــت در ادرار، درد سوپراپوبيك به همراه درد پهلو و كمر با و يا بـدون علائـم سيستميك (تب، لرز، درد شـكم، تهـوع و اسـتفراغ ) و نيـز نشانه‌هايي همچون تب و وجود حساسيت زاويـه دنـده‌اي – مهره‌اي با و يا بدون لكوسيتوز تشخيص داده‌مي‌شـود.

• نمونه‌ها:

نمونه‌ها از بين افراد مبتلا به پيلونفريت كـه معيارهاي ورود به مطالعه را داشتند انتخاب‌شده‌اند. همچنین براي تمام بيماران آنـاليز ادراري، كشت ادرار و سونوگرافي كليه و مجاري ادراري جهت بررسي وجـود اخـتلال عملكـردي يـا آناتوميـك در بدو بستري انجام شـده‌است.

• شـرايط ورود بـه مطالعـه:

شـرايط ورود بـه مطالعـه شـامل عدم وجود سابقه سنگ كليه، عدم وجود عوامـل تـضعيف كننده سيـستم ايمنـي (بـدخيمي‌هـا، پيونـد عـضو، مـصرف داروهاي كاهنده سيـستم ايمنـي)، عـدم ابـتلا بـه ديابـت و اختلال عملكرد كليه، عدم مصرف آنتي بيوتيك طي 1 الـي 2 ماه اخير و عدم ابتلا به زخم معده مي‌گرديد.

• روش تصادفی‌سازی و گروه‌بندی:

بيمـاران بـا اسـتفاده از روش تـصادفي گـروه‌بنـدي‌شـده‌اند. سپس در بلوك‌هاي 2 طبقه به صورت تصادفي در دو گـروه درمـان با ويتامين) C گروه (A و درمان با پلاسـبو )گـروه (B قـرار گرفتنـد. حجـم نمونـه بـا استفاده از فرمول مقايسه نسبت‌ها در هر گروه 32 نفر تعيين شد. جهت انجام مطالعه كپسول‌هايي مشابه، حاوي ويتـامين 250C ميلـي گـرم و نـشاسته تهيـه شـده‌است. کپسول‌ها توسـط اسـتاد مجري طرح، به ترتيب در ظروف مشخص‌شـده بـا حـروف A و B قرار داده‌شـدند.

• پروتکل درمان:

كليه بيماران هر دو گــروه، درمــان پايــه جهــت پيلونفريــت را كــه شــامل سفترياكسون 50 ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم (حداكثر 2 گرم در روز) مي‌گرديد را بـه صـورت وريـدي منقـسم در 2 دوز در طول مـدت بـستري دريافـت كردنـد. و همزمـان برحسب اين كه در گروه A يا B قرار گرفته‌اند، توسـط فردي كه از محتويات ظروف اطلاعي نداشـت، روزي سـه عدد كپسول به هر بيمار تعلق می‌گرفت.

ارزیابی علائم و نتایج تحقیق تأثير ویتامین C بر بهبود علائم پیلونفریت

بـراي كليـه بيمـاران، آزمـايش آنـاليز ادراري در روزهاي اول و دوم بستري توسط مجري طرح درخواسـت شد. سپس بيماران هر روز بعدازظهر، توسط ايـشان ويزيـت؛ و وجود يا عدم وجود نشانه‌هـاي بيمـاري شـامل تـب، ســوزش ادراري، درد پهلــو يــا شــكم و تهــوع و اســتفراغ بررســي می‌شد. و بــه همــراه مــوارد پيــوري، نيتريــت و pH ادرار موجود در آزمايش آنـاليز ادراري در فـرم اختـصاصي هـر بيمار ثبت مـي‌گردید.

• معیارهای حذف از مطالعه

در صـورت وجـود اخـتلال سـاختاري / عملكــردي مجــاري ادراري و يــا وجــود ســنگ كليــه در گزارش سونوگرافي و نيز عدم قطع تـب بعـد از 72 سـاعت از شروع درمان به عنوان پيلونفريت عارضه‌دار‌شده، در نظرگرفته و بيمار از مطالعه حـذف و بيمـار ديگـري جـايگزين وي مي شد.

• معیار ترخیص و پیگیری

معيار ترخيص بيمـاران بهبـود علائـم عمـومي به خصوص قطع تب بود. در زمـان تـرخيص بيمـاران مجـدداً توسط مجري طرح ويزيت شدند. و توصيه هاي لازم بابت مصرف مايعات فـراوان و رسـاندن فعاليـت هـاي روزانـه بـه حداقل، به آن‌ها ارائه گردید. بعلاوه درمـان سـرپائي در دو گروه به صورت مصرف قرص سيپروفلوكساسين 500 ميلي گرم دو بار در روز به همراه كپسول هـاي تهيـه‌شـده تـا 14 روز ادامــه يافــت. بــه بيمــاران توصــيه شــد در هفتمــين و چهاردهمين روز بعد از ترخيص دوباره به درمانگاه مراجعه كنند. طــي مطالعــه تقريبــاً نيمــي از بیماران هــر دو گــروه پيگيري كامل را انجام ندادند. در نتیجه افـراد همــسانی كــه جديــد بــستري مــي‌شــدند و شــرايط ورود به مطالعه را داشتند، جايگزين آن‌ها شدند.

نتایج و تحلیل داده‌ها:

• تأثیر ویتامین C بر زمان قطع تب

در مطالعه حاضر بـين زمـان قطـع تـب در گـروه مورد و شاهد تفاوت معني داري وجود دارد. به طـوري كـه قطع تب در گروه ويتـامين C بـه طـور ميـانگين 12 سـاعت زودتر رخ داد. با استناد به اين نكتـه كـه تـب از نـشانه هـاي حــدت و شــدت بيمــاري بــوده و باعــث ايجــاد عوارضــي همچــون بــيحــالي، اخــتلال در انجــام كارهــاي روزانــه، دهيدراتاسيون، يبوست و افـزايش احتمـال تـشنج در بيمـار مستعد مي شود، قطع زودتر آن نشانه بهبودي سريع تر بيمار، كـاهش عـوارض و سـرانجام كـاهش طـول مـدت بـستري اســت. به نظـر مـي رسـد اسـتفاده از ويتـامين C بـه عنـوان درمان كمكي در مطالعه حاضر مفيد بوده است.

• مقایسه زمان قطع سوزش ادرار

زمان قطع سوزش ادرار در گروه مورد نسبت به گروه شاهد تفاوت معني داري را نـشان مـي‌دهـد. همان طور كه مـيدانـيم سـوزش ادرار باعـث آزار بيمـار و اختلال در ادرار كردن مي شود. با توجه به اين كه قطع ايـن علامت در بيماراني كه ويتامين C مصرف كرده‌اند، تقريبـاً يك روز سريعتر رخ‌داده، بنـابراين اسـتفاده از ايـن دارو در اين مورد نيز مي‌تواند مفيد واقع شود.

• تأثیر ویتامین C بر علائم تهوع و استفراغ

مــصرف ويتــامين C در بهبــود علائــم تهــوع و استفراغ تأثيري نداشت. ولي اين علائم حداكثر تا روز دوم به طول انجاميد، و در تعـداد كمي از افـراد (حـدوداً 10 درصـد) بـه سـرعت رفـع گردید. لذا مقايسه دقيق ممكـن نبـود و بررسـي‌هـاي بيـشتر جهــت تــاثير آن بــر ســرعت كــاهش علائــمی چــون تهــوع و استفراغ بر حسب ساعت توصيه مي‌شود.

• بررسی درد پهلو و شکم

در مورد درد پهلو يا شكم نيز تفاوت معني داري از لحاظ آماري مشاهده نگرديد. البته درد براساس وجود يا عدم وجود آن ثبت گردیده و بهتـر اسـت در بررسـي هـاي تكميلي شدت درد براساس مقياس ديداري درد ثبت و مقايسه گردد.

• تأثیر ویتامین C بر pH ادرار

ويتامين C بر روي pH نيـز از نظـر آمـاري تـأثير قابل توجهي نداشت. البته اين مسئله با مطالعـه‌اي كـه توسـط بروكه در سال 2006 صورت پـذيرفت همخـواني دارد. اين در حاليست كه طبق مطالعه كارلسون و همكاران در سـال 2001 ويتـامين C در اسـيدي‌كـردن ادرار مـؤثر شــناخته شــده‌اســت؛ و این نتیجه بــا نتــايج مطالعــه حاضر متفــاوت مي‌باشد. علت ايـن تنـاقض مـي‌توانـد نـشأت‌گرفته از خطاي آزمايشگاهي حاصـل از انـدازه گيـري pH ادرار بــا روش ثبــت نــواري باشــد. تغييــرات نيتريت در دو گروه تفاوت معناداري نداشـت ولـي بـا در نظرگرفتن اين كه موارد مثبت زياد نبوده و حجم نمونه به‌دست‌آمده براي مقايسه كافي نمي‌باشد، بررسي‌هاي بيـشتری توصيه مي‌گردد.

• تغییرات نیتریت و پیوری

در رابطه با پيوري نيز تفاوتي از لحاظ آماري بين دو گروه مورد و شاهد در روزهاي 1 ، 2 ، 7 و 14 مـشاهده نگرديد. از آنجـائي كـه پيـوري نيـز بـه صـورت داشـتن يـا نداشتن ثبت شده بود و اندازه گيري كمي انجام نـشد، بهتـر است در بررسي هاي بعدي به صورت كمي مقـادير پيـوري ثبت و مقايسه گردد.

• عوارض جانبی ویتامین C

هيچ يك از بيماران به دليـل عـوارض جانبي ویتامین C از جملـه سـنگ هـاي ادراري و نـاراحتي گوارشـي از مطالعـه خـارج نـشدند و تحمـل دارو بخـوبي ممكن بود كه با توجـه بـه شـيوع كـم عـوارض ويتـامين C دور از انتظار نبود. درسونوگرافي كنتـرل پايـان درمـان نيـز درهيچ موردي، سنگ ادراري گزارش نشد.

• پیشنهادات برای درمان پيلونفريت

با توجه به آثار مشاهده‌شده در مطالعه، عدم وجود عارضه جانبي، ارزان و دردسترس بودن ويتامين C، افزودن آن به عنوان داروي كمكي در درمان پيلونفريت ممكن است مفيد باشد. اين امر بويژه در خانم ‌هاي باردار كه در خطر زايمان زودرس هستند يا افراد مسن كه عفونت با منشا ادراري مي‌تواند در آنها تهديدكننده حيات باشد، توصيه مي‌گردد.

نتیجه‌گیری

بر اساس یافته‌های موجود، ویتامین C می‌تواند به‌عنوان یک درمان کمکی در بهبود علائم پیلونفریت مؤثر باشد. این ویتامین با خاصیت اسیدی کردن ادرار و همچنین کاهش مدت زمان بروز علائم عفونت به بهبود سریع‌تر بیماران کمک می‌کند. با توجه به عدم وجود عوارض جانبی جدی، می‌توان ویتامین C را به‌عنوان گزینه‌ای ایمن و مؤثر در مدیریت پیلونفریت پیشنهاد داد. با این حال، تحقیقات بیشتری برای بررسی جزئیات دقیق‌تر و تأثیرات طولانی‌مدت آن لازم است تا این درمان به‌عنوان بخشی از پروتکل‌های درمانی استاندارد در نظر گرفته شود.

منبع: زرین فر، نادر، سرمدیان، حسین، سیروس، علی، دانشمند، محمدعلی، و پیراسته، شادی. (1388). تاثیر ویتامین C بر بهبود علایم پیلونفریت. مجله دانشگاه علوم پزشکی اراک.