ومسموميت با استامينوفن جزء مسموميت هاي شايع در جهان مي باشد. در پزشكي، اولين بار استامينوفن توسط Von Mering در سال 1893 مورد استفاده قرار گرفت. در این مقاله به بررسی ان – استيل سيستئين در مسموميت با استامينوفن خواهیم پرداخت. استامينوفن:
- به عنوان يك داروي مسكن پر مصرف، اولين بار در سال 1955 معرفي گرديد.
- اولين بيمار مبتلا به آسيب كبدي به دنبال مصرف بيش از حد استامينوفن در سال 1966 تشخيص داده شد.
- دكتر Mitchell و همكاران تغييرات متابوليك استامينوفن كه منجر به آسيب كبدي مي شود را براي اولين بار مورد مطالعه قرار دادند.
در انگلستان سهم مسموميت با استامينوفن نسبت به ساير داروها در سال 1976 در حدود 3/14 درصد و در سال 1990 به 42 درصد افزيش يافت. همين روند در ساير كشورها مثل استراليا و دانمارك نيز اتفاق افتاد. با وجود بي خطر بودن اين دارو در مقادير درماني، مقادير سمي آن در صورتي كه تحت درمان به موقع و كافي قرار نگيرد ؛ باعث اختلالات كبدي و گاه كليوي قابل توجهي مي شود:
- كمتر از 1 درصد از مواردي كه استامينوفن جهت خودكشي در نظر گرفته میشود با مرگ و اختلالات شديد كبدي مواجه هستند.
- 51 درصد از موارد پيوند كبدي، در مراكز فوق تخصصي كبد ناشي از مسموميت با استامينوفن مي باشد.
معرفی ان استيل سيستئين
ان استيل سيستئين يكي از مفيدترين و مؤثرترين آنتي دوت استامينوفن مي باشد، مشروط بر آنكه تجويز دارو در زمان مناسب با:
- مقدار كافي
- كنترل سرعت تزريق
صورت گيرد. انتخاب صحيح بيماران جهت تجويز پادزهر، يكي از مشكلات اصلي درمان مي باشد. بر اساس آن چه كه در حال حاضر در مراكز درماني مرجع مسموميت در دنيا مرسوم است، درمان بر اساس:
- مقدار داروي مصرفي
- سطح پلاسمايي آن با استفاده از نوموگرام Matthew-Rumack
انجام مي گيرد. اگر درمان:
- طي هشت ساعت ابتدايي از مصرف دارو صورت گيرد، نتايج بسيار مطلوب و پيش اگهي بسيار خوب خواهد بود.
- در صورت تأخير در درمان ، نتايج ضعيف تر از حد انتظار خواهد بود.
در برخي از مراكز درماني از جمله در بيمارستان لقمان به علت:
- تعدد بيماران
- فراهم نبودن امكان تعيين سطح پلاسمايي استامينوفن در تمام ساعات شبانه روز
- عدم دسترسي به پاسخ آزمايشات تعيين كننده سطح دقيق پلاسمايي به روش HPLC در دوره طلايي درمان
- تصميم گيري جهت شروع پادزهر بر اساس تاريخچه اي صورت مي گيرد كه از بيمار و همراهان به دست مي آيد.
مسموميت حاد با استامينوفن
با توجه به بررسي اوليه آزمايشات بيماران و مطالعات انجام شده قبلي به نظر مي رسد در موارد مسموميت حاد با استامينوفن، بيماران تمايل دارند که ميزان مصرف استامينوفن را بيش از حد واقعي توصيف كنند؛ به طوري كه اين ميزان با موارد اختلالات كبدي مورد انتظار هماهنگي ندارد. در برخي موارد به دليل:
- ناتواني در تعيين دقيق زمان مصرف و يا گذشتن بيش از 24 ساعت از مصرف، امكان استفاده از نموگرام فراهم نمي باشد و پادزهر بر اساس افزايش سطح ترانس آمينازها و سطح استامينوفن و شرح حال تجويز ميگردد.
- افزايش ترانس آمينازها تحت تأثير فاكتورهاي مختلف مثل بيماري هاي ويروسي كبد قرار دارند؛ تصميم گيري در مورد شروع پادزهر را دچار اشكال مي نمايد.
- در مواردي كه بيش از 24 ساعت از مصرف دارو گذشته باشد، سطوح پلاسمايي استامينوفن به شدت كاهش مي يابند.
- در يك دوره زماني كوتاه ممكن است عليرغم شروع بالقوه آسيب كبدي، هنوز آنزيم ها به ميزان كافي افزايش نيافته باشند.
از آن جا كه تجويز بدون انديكاسيون NAC (N-Acetyl Cysteine) میتواند منجر به:
- هدر دادن مقادير زيادي از وقت
- تحميل هزينه مالي قابل توجه به بيمار و بيمارستان
- بروز عوارض دارويي
شود؛ با توجه به محدوديت هاي موجود در اندازه گيري به موقع سطح پلاسمايي استامينوفن در مراكز اورژانس بيمارستاني و نيز شرايط دشوار تصميم گيري در مورد شروع , NAC شواهد بالینی کامل تر، کمک کننده خواهد بود. در نتيجه لازم است با بررسي دقيق تر شرح حال، فاكتورهاي مؤثر در بروز مسموميت جدي و انتخاب بيماران نيازمند درمان، مورد توجه قرار گيرد. بديهي است كه استفاده از روش هاي استاندارد و پذيرفته شده انتخاب بيماران در اولويت سياست درمان خواهد بود و استفاده از ساير متغيرها به عنوان موارد كمك كننده مطرح مي باشند.
مطالعات آينده نگر
مطالعه به صورت مقطعي و آينده نگر طي سال 1386 روي 170 بيمار مراجعه كننده به اورژانس مسمومين بيمارستان لقمان تهران انجام شد . ملاحظات اخلاقي در مطالعه با مطلع ساختن بيماران از علت نمونه گيري ها، كسب رضايت آگاهانه و عدم دخالت در روند درماني كه توسط پزشك درمانگر شروع شده بود و حفظ اسرار و محفوظات پرونده باليني رعايت گرديد. جامعه هدف شامل افرادي بود كه طبق شرح حال اوليه به قصد خودكشي، مقدار بيش از 5/7 گرم استامينوفن طي فاصله زماني حداقل 4 و حداكثر 24 ساعت مصرف كردند و بر اساس پروتكل موجود در بيمارستان، نياز به بستري و درمان با پادزهر داشتند . اين بيماران سابقه اي از:
- بيماري هاي كبدي ويروسي
- اختلالات متابوليسمي
- بيماري هاي ذخيره اي
- بيماري هاي مزمن كبدي
- نارسايي كبد
- سابقه مصرف حاد
- الكل
نداشتند . استفاده اخير و مزمن از داروهايي كه با متابوليسم استامينوفن تداخل دارد نيز توسط اين بيماران صورت نگرفته بود . نمونه خون اين بيماران تهيه و با EDTA مخلوط گرديد و طي حداكثر 2 ساعت پس از نمونه گيري، پلاسما جدا شده ، با روش HPLC سطح دارو مورد ارزيابي قرار گرفت. در اين بررسي از آب و متانول به عنوان فاز متحرك و از كافئين به عنوان استاندارد داخلي HPLC استفاده گرديد. اطلاعات جمع آوري شده از اين بيماران شامل:
- جنس
- سن
- تعداد دفعات خودكشي
- ميزان مصرف دارو
- فاصله زماني مصرف دارو تا مراجعه
- شروع آنتي دوت با مقادير حاصل از آزمايش
- سطح پلاسمايي استامينوفن آن ها
مورد مقايسه قرار گرفت. سپس:
- انطباق سطوح پلاسمايي بر اساس فاصله زماني مصرف دارو تا نمونه گيري با نموگرام Matthew-Rumack
- موارد مسموميت جدي كه نياز به درمان داشتند بر اساس منحني مشخص میگردد.
- تحلیل داده ها با نرم افزار آماري 13SPSS در سطح معني داري 05/0
مسموميت با استامينوفن
در سنين جواني و اوايل بزرگسالي مسممیت با استامینوفن مشاهده مي گردد ولي قسمت عمده اي از مسموميت هايي كه منجر به مرگ مي شوند در سنين بالاتر مشاهده شده است. با توجه به اينكه:
- سن بالا
- جنسيت مذكر
از فاكتورهاي شناخته شده در خودكشي مي باشد.
شيوع نسبي مسموميت استامينوفن در جنس مؤنث
شايد وجود ذهنيت بي خطر بودن استامينوفن و در دسترس بودن آن باعث شيوع مصرف اين دارو در خانم هاي جوان شده باشد عليرغم شيوع نسبي مسموميت استامينوفن در جنس مؤنث، در اين مطالعه ارتباط معني داري بين جنسيت و شدت مسموميت يافت نگرديد كه با ظهور سطوح سمي دارو در پلاسما و سطوح بالاتر از سطح درماني (20 ميكروگرم در دسي لیتر) سنجيده شده است.
ساعات طلايي درمان
اگر امكان اندازه گيري سطح پلاسمايي استامينوفن طي ساعات طلايي درمان كه به طور متوسط 8 ساعت پس از مصرف دارو مي باشد، با در نظر گرفتن مزاياي درمان نسبت به عوارض عدم شروع آنتي دوت و يا تأخير در شروع درمان لازم است نسبت به آغاز انفوزيون ان – استيل سيستئين تصميم گرفته شود.
مطالعات اخیر
در مطالعه دكتر Waring و همكاران روي بیماران مسموم با استامينوفن و مطالعات مشابه مشخص گرديد كه:
- بروز اختلالات كبدي با ميزان دوز داروي مصرفي، بر حسب شرح حال بيمار، به خوبي تناسب دارد.
- در برخي ديگر از مطالعات البته با حجم نمونه كمتر، تناسبي بين دوز اظهار شده توسط بيمار و سطح خوني استامينوفن و ميزان آسيب كبدي يافت نشده است.
در اين مطالعه مشخص گرديد:
- بيماراني كه بر اساس شرح حال تعداد زياد تري از دارو را مصرف كرده اند، اغلب سطوح پلاسمايي بالاتري داشتند.
- در مواردي كه بيمار هوشيار است و مصرف استامينوفن را انكار ميكند سطح خوني مثبت و سمي بسيار نادر مي باشد.
- در ساير بيماران كه سطح هوشياري خوبي ندارند و در كشورهايي مانند انگلستان كه مسوميت استامينوفن شايع است، غربالگري توصیه می گردد.
بررسي هاي بيماران مسموم
- حداقل در 3/0 درصد از اين بيماران كه به صورت عمدي دارو را به عنوان وسيله خودكشي انتخاب كرده اند.
- تاريخچه مثبتي از مصرف استامينوفن نمي دهند، سطح خوني آن بالاتر از مقادير سمي بوده است.
- سميت بالقوه كشنده اين مسوميت، پزشكان را متقاعد میسازد تا در تمام بيماران مسموم سطح استامينوفن غربالگري انجام شود.
بر اساس نتايج اين مطالعه، تعداد موارد اقدام به خودكشي و فاصله زماني مصرف قرص تا نمونه گيري بر روي توكسيك شدن سطح استامينوفن در پلاسما اثر مثبت مي گذارد . تعداد دفعات خودكشي در سابقه بيمار نشانه انگيزه بالاي فرد مسموم در تصميم خود و وضعيت نامطلوب روحي وي مي باشد كه مي تواند منجر به مصرف مقادير سمي دارو گردد. در مواردي كه:
- بيمار مسموم با تأخير به مراكز درماني مراجعه مي كند نيز احتمال مصمم بودن وي بر تصميم به خودكشي وجود دارد و يا با توجه به بروز علايم مسموميت استامينوفن با تأخير زماني تا حدود 24 ساعت، بيمار زماني به پزشك مراجعه كرده است كه علايم مسموميت با توجه به حجم قابل توجه داروي مصرفي ظهور كرده باشد.
- اگر امكان استفاده از نموگرام در ساعات اوليه مسموميت نباشد، اگر افزايش در ترانس آمينازهاي كبدي ايجاد شده يا علايمي از مسموميت ظاهر شود درمان با NAC الزامي است.
- اگر بيمار فاقد شواهد فوق بود، در مواردي كه بر اساس شرح حال، ميزان داروي مصرفي زياد باشد، سابقه خودكشي با دارو را داشته باشد و همچنين با تأخير و پس از بروز علايم مراجعه كرده باشد، شروع پادزهر مي تواند گزينه مناسبي باشد و در ساير موارد شروع درمان پس از بررسي سطح پلاسمايي دارو ارجح است.
نتیجه گیری
بنابراین در صورتي كه پس از انجام:
- اقدامات اوليه تشخيصي درماني
- بر طرف كردن اضطراب بيمار
مقادير بالاي دارو و مصرف بالاتر از 5/7 گرم، بيمار سابقه خودكشي با دارو داشته باشد با تأخير در مراجعه به مراكز درماني و يا مراجعه پس از بروز علايم روي داده باشد:
- بايد توجه بيشتري به شروع درمان با آنتي دوت یا ان- استیل سیتئین شود.
- در ساير موارد شروع درمان پس از بررسي سطح پلاسمايي دارو ارجح است.
منبع
تقدسی نژاد، فخرالدین، قاضی خوانساری، محمود، حسنیان مقدم، حسین، شادنیا، شاهین، عکاظی، آرش، و مهرپور، امید. (1389). بررسی عوامل تاثیر گذار شرح حال بیماران جهت شروع درمان ان-استیل سیستئین در مسمومیت با استامینوفن. مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی بیرجند، 17(3 (پیاپی 44))، 198-205.