مقايسه تأثیر ال آرژنین و مايع درماني در مادران باردار مبتلا به الیگوهیدرآمینوس

مايع آمنیوتیک در جنـین عملكردهـای مختلفـي ازجمله؛ رشـد مناسب ، مچوريتـه ريـه و جلـوگیری از آسیب های فیزيكي را هنگام حاملگي بـه عهـده دارد. مـايع آمنیوتیـک بـه طـور طبیعـي در هفتـه 32 تـا 34 حاملگي افرايش يافته و به حدود يک لیتر ميرسد، امـا سپس کاهش يافته و در زمان زايمـان بـه حـدود 400 سي سي ميرسد.

تعیین میزان مايع آمنیوتیک

تعیین مقدار دقیق مايع آمنیوتیـک به آساني میسر نیست. با اين حال استفاده از شاخص مايع آمنیوتیک به وسـیله سـونوگرافي بـا محاسـبه مجموع عمق عمودی بزرگترين بسته مايع آمنیون در هر يک از چهـار ربـع رحـم بهتـر از سـاير روش هـای اندازه گیری مي باشد. الیگوهیدرآمنیوس به کمتر بودن حجم مايع آمنیوتیک نسبت به سن حاملگي گفتـه مـي شـود. الیگوهیـدرآمنیوس مـي توانـد باعـث ايجـاد دفورمیتي در جنـین ، ديسترس جنینی، پرزانتاسیون غیرطبیعي، سزارين، تحت فشار قرار گـرفتن بنـد ناف و در موارد شديد باعث مرگ جنین شـود. بـر اسـاس منابع موجود AFI هشـت و بالاتر نرمـال، بـین 5 تا 8 مرزی و کمتر از 5 به عنوان الیگوهیدرآمنیوس در نظـر گرفتــه مــي شـود.

مزایای تشــخیص الیگوهیدرآمنیوس

تشــخیص درســت و بــه هنگــام الیگوهیدرآمنیوس و مديريت درمان آن با پیامـد بهتـر بیمــــاران همــــراه مي باشد. شــــیوع الیگوهیــدرآمنیوس بــه دلیــل تفــاوت در معیارهــای تشخیصي، جمعیـت مـورد مطالعـه (کم خطـر، پرخطـر، غربــالگری) و ســن حــاملگي متفــاوت مــي باشد. اتیولــوژی الیگوهیــدرآمنیوس بــر اساس ســه مــاه بارداری متفاوت مي باشـد. در سـه مـاه سـوم بیشـتر پــارگي زودرس کیســه آب ، ناهنجــاری کلیــه جنــین و نارسايي جفت که موج محدوديت رشد داخل رحمـي ميشود، از علل اصلي آن است.

دلایل پیش آگهي الیگوهیدرآمنیوس

پیش آگهي الیگوهیدرآمنیوس به علـل متفـاوتي مانند؛ اتیولوژی، شدت، سن حـاملگي، طـول مـدتي کـه مادر دچار الیگوهیدرآمنیوس شـده بسـتگي دارد.  پژوهش های انجام شده نشان داده اند که ايـن بیمـاران پروگنوز خوبي در مقايسه با گـروه کنتـرل ندارنـد. امـروزه بـا توجـه بـه روش هـای تشخیصـي مناسب ، تشخیص الیگوهیدرآمنیوس آسانتـر شـده اسـت. امـا هنوز يک روش درماني که کارايي قابل قبـولي داشـته باشد و از نظر هزينه فــــــايده و در دسترس بودن در اختیــار باشــد، وجــود نــدارد. روش هــای درمــاني مختلفي برای درمان الیگوهیدرآمنیوس پیشـنهاد شـده اســت کــه يكــي از ايــن روش هــا مــايع درمــاني مي باشد.

مكانیسم مايع درمـاني

مكانیسم مايع درمـاني از طريـق کـاهش اسـمولالیته پلاسمای مـادر اسـت کـه باعث افـزايش شاخص مايع آمنیوتیک مـي گـردد. يكـي از روش هـای درماني ديگر که اخیـرا در ايـن بیمـاران معرفی شـده اسـت. تجـويز ال آرژنین مـي باشـد. ال آرژنتین  اسیدآمینه ای نیمه ضروری است کـه به وسـیله همـه سـلول هـای بـدن اسـتفاده مـي شـوند. ال آرژنتین  پیش ساز اکسید نیتريک، به عنوان گشادکننده  عروق شناخته شده است. پس ال آرژنتین  پرفیـوژن جفـت را تنظیم مي کند. اين اسیدآمینه همچنـین جريـان شـريان نافي را افزايش مي دهـد کـه باعث القای فشـارخون و محدوديت رشد جنین مي شود.

پژوهش

در اين مطالعه در ابتـدا 64 بیمـار جهـت ورود به مطالعـه بررسـي شـدند. زنان باردار مراجعه کننده به کلینیک زنان و زايمـان بـا سـن حـاملگي بـین 28 تـا 36 هفتـه کـه بـر اسـاس يافتــــه هــــای ســــونوگرافي و معاينات بــــالیني الیگوهیدروآمینوس داشتند. وارد مطالعه شدند. قبل از ورود به مطالعه از شـرکت کننـدگان رضـايت آگاهانـه کتبي گرفته شد. معیارهای ورود بـه مطالعـه عبـارت بودنـد از سن حاملگي بین 28 تا 36 هفتـه، حـاملگي تـک قلـويي، کیسه آب سالم، AFI کمتر از 8 سـانتي متـر. معیارهـای خروج از مطالعه نیز شامل؛ حاملگي همراه با آنومالي، ديابــت، نارســايي(کلیــوی، قلبــي و ريــوی مــادر)، پراکلامپسی شديد، لوپوس و پارگي زودرس کیسه آب قبل از زايمان بود.

در گــروه مداخلــه ال آرژنین  به میـزان 3 گـرم دو بـار درروز همـراه بـا مايع درماني به صورت خوراکي و يا در صورت امكان (مبتلا نبـودن بـه فشـارخون حـاملگي) رينگـر لاکتات تزريقي به میزان 3 لیتر در 24 ساعت با توجه به سـن حاملگي و میزان AFI داده شد.در گـروه کنتـرل، مـايع درماني به صورت خـوراکي 2 لیتـر در 2 سـاعت و يـا رينگر لاکتات تزريقي به میزان 3 لیتر در 24 ساعت بـا توجه به سن حاملگي و میزان AFI داده شد.

نحوه ی پژوهش

بــا اســتفاده از ســونوگرافي شــاخص مــايع آمنیوتیک، رحم از روی ناف به 4 قسمت تقسیم شـده و بــزرگتــرين بســته عمــودی مــايع در هــر منطقــه انـدازه گیـری شـد و بــاهم جمـع شـد. ايـن شــاخص به صورت سانتيمتر بیان ميگردد. که شاخص کمتر از 5 سانتيمتر الیگوهیـدرآمنیوس ، بـین 5 تـا 8 مـرزی و بیشتر از 8 نرمال در نظر گرفتـه شـد. در زمـان مـايع درماني تزريقي بیماران از نظـر علائم افـزايش حجـم عروقي تحت نظر قرار گرفتنـد. هـم چنـین انجـام مـايع درمـــاني تزريقـــي تحـــت نظـــارت پرســـتار بخـــش حاملگي های پرخطر انجام شد. در طـول زمـان تزريـق علائم حیاتي چـک شـد. بیمـاران هفتـه ای يـک بـار تـا زايمان از نظـر تغییـرات AFI بـه وسـیله سـونوگرافي بررسی شــدند. در مطالعــه حاضــر تغییــرات حجــم مايعــات آمینوتیک قبل و بعد از مداخلـه و تاثیر آن روی سـن حـاملگي بـه عنـوان پیامـد اولیـه در نظـر گرفتـه شـد.

روش پژوهش

همچنین آپگار(دقیقـه اول و پـنجم پـس از تولـد) ، وزن هنگام تولد، سن بارداری هنگـام زايمـان، روش انجـام زايمان(طبیعي، سزارين) و Age Gestational for Small   وزن زير صـدک 10 بـرای سن حاملگي و پوزيشن غیرسفالیک(پرزانتاسیون غیـر طبیعي) به عنوان پیامدهای ثانويه در نظر گرفته شدند.

حجم نمونه بر اسـاس نتـايج مطالعـه ايكبـل و همكاران با توان 90 درصد و خطای الفـای برايـر با يک صدم با توجه به احتمال ريزش بیماران در طول مطالعه برابـر 25 نفـر در هـر گـروه و در مجمـوع 50 بیمار وارد مطالعه شدند. برای اين منظور از روش بلوک هـای تصـادفي   (Randomization Block)  چهارتايي استفاده شد.

نتیجه پژوهش

يافته های مطالعه حاضر نشان داد که ال آرژنین همراه با مايع درماني و مايع درماني به تنهايي در زنـان باردار با کاهش مايع آمنیوتیک، با افـزايش حجـم مـايع آمنیوتیک مي تواند اثربخشي خـوبي داشـته باشـد و از عوارض متعاقب اين عارضه بارداری بكاهد. با اين حال ال آرژنین همـراه بـا مـايع درمـاني بـا افـزايش بیشـتر میانگین   AFI  و کاهش عوارض حاملگي نسبت بـه گـروه مايع درماني به تنهايي ميتواند انتخاب بهتری برای اين بیماران باشد.

ســونوگرافي در تشــخیص الیگوهیدرامینووس

امــروزه بــا اســتفاده از ســونوگرافي تشــخیص الیگوهیدرامینووس آسانتر از قبل شده است. بنابراين مـي تـوان بـه راحتـي و سـريعتـر کـاهش حجـم مـايع آمنیوتیــک را تشــخیص داد و تــدابیر لازم را بــرای بیماران انجام داد. مدالیته های مختلفـي بـرای بیمـاران الیگوهیدرامینووس پیشنهاد می شود. که از جمله آنهـا مي توان هیدراتاسیون مادر، مكمل های آنتي اکسـیداني و اسـیدآمینه هـای ضـروری اشـاره کـرد. اسـتفاده از روش های غیرتهاجمي بدون نیاز به بستری و عـوارض کمتر امروز بیشتر موردتوجه ميباشد.

راههـــای بهبـــود الیگوهیدرامینووس

يكـــي از ســـاده تـــرين راه هـــا بـــرای بهبـــود الیگوهیدرامینووس مايع درمـاني يـا هیدارسـیون مـادر مي باشد.  بنابر اصـول فیزيولوژيـک، انتقـال آب بین مادر و جنین بـه وسـیله نیروهـای اسـمزی تنظیم مي شود. با توجه به غلظت بیشتر الكترولیت ها در جنین باعث انتقال مـايع بیشـتری بـه جنـین مـي شـود. نتـایج مطالعات نیز نشان مي دهـد، کـه مـايع درمـاني مي تواند منجر به افزايش حجم مـايع آمینوتیـک در ايـن بیمـاران گـردد.

ال آرژنین

ال آرژنین اسیدآمینه ای نیمه ضروری اسـت کـه بـه وسـیله همـه سـلول هـای بـدن اسـتفاده مـيشـود. که ال آرژنین از يــک گــروه  آلفا آمینــو، يــک گــروه آلفا کربوکسیلیک اسید و يک زنجیره کناری متشكل از يـک زنجیره مستقیم آلیفاتیک سه کربني در گروه گوانیـدين است. ال آرژنین پیش سـاز اکسـید نیتريـک ، به عنوان گشادکننده عروق شـناخته شـده اسـت. اکسید نیتريک تنظیم هورمون های گنادوتروپین، بلـوغ تخمـک، تخمک گذاری، حرکات لوله رحـم، انقباضـات رحـم طي زايمـان، ظرفیـت يـابي اسـپرم، نعـوظ و انـزال از جملـه عملكردهای اين مولكول در سیستم تناسـلي ال آرژنین پرفیـوژن جفـت را تنظـیم مـيکنـد. اکسـید نیتريـک بـه سلول های عضلات صـاف عـروق نفـوذ مـي کنـد و بـه واسطه تثبیت پلاکت بـا يـک پروسـه وابسـته بـه GMP اتساع عروق را باعث مي گردد.

عوارض دريافــت ال آرژنین

در مطالعه حاضر عارضه جانبي مهمـي در بیمــاران دريافــت کننــده ال آرژنین مشــاهده نشــد. پژوهش های انجام شده نیز نشان داده اند که ايـن روش درمـاني در زنــان بــاردار يــک روش ايمــن مــي باشــد. بنابراين به نظر مي رسد که هیدارتاسیون مادر همراه با ايـــن روش درمـــاني يـــک روش ايمـــن و اثـــربخش مي باشد.

عملكرد مايع آمنیتويک

کاهش مايع آمنیوتیک در هنگام زايمان باعث انقبـاض بنـدناف و هايپوکسـي جنیني مـي شـود. نتـایج مطالعـه حاضـر نشـان داد کـه میانگین نمره آپگار در گروه دريافـت کننـده ال آرژنین بیشتر از گروه مايع درماني مي باشد که ممكن است بـه دلیل حجم بیشتر مايع آمنیوتیک در اين بیمـاران باشـد. از محدوديت های اين پژوهش مي توان به انـدازه گیـری نكردن سطح سـرمي ال آرژنین بـه منظـور اطمینـان از  compliance  دارويي، پیگیری نكردن دراز مـدت بیمـاران از نظر عوارض و مرگ و میر و عدم تعمیم پذيری نتايج بـه دلیـل ايـن کـه تنهـا بیمـاران بـا الیگوهیـدرآمینوس ايدوپاتیک در سـه مـاه سـوم اشـاره کـرد.

پیشـنهاد مي شود انجام مطالعـه بـا حجـم نمونـه بـزرگ تـر و بـا دوزهای متفاوت ال آرژنین صورت گیرد.يافته های اين مطالعه نشان مي دهد که در زنـان باردار با کاهش حجم مايع آمینوتیک، مصرف ال آرژنین همراه با مايع درمـاني تزريقـي بـا افـزایش حجـم مـايع آمینوتیک مي تواند با پیامد بهتری همراه باشد.

کاهش مايع آمنیوتیک سبب چه اتفاقاتی می شود؟

کاهش مايع آمنیوتیک در هنگام زايمان باعث انقبـاض بنـدناف و هايپوکسـي جنیني مـي شـود. نتـایج مطالعـه حاضـر نشـان داد کـه میانگین نمره آپگار در گروه دريافـت کننـده ال آرژنین بیشتر از گروه مايع درماني مي باشد که ممكن است بـه دلیل حجم بیشتر مايع آمنیوتیک در اين بیمـاران باشـد. از محدوديت های اين پژوهش مي توان به انـدازه گیـری نكردن سطح سـرمي ال آرژنین بـه منظـور اطمینـان از  compliance  دارويي، پیگیری نكردن دراز مـدت بیمـاران از نظر عوارض و مرگ و میر و عدم تعمیم پذيری نتايج بـه دلیـل ايـن کـه تنهـا بیمـاران بـا الیگوهیـدرآمینوس ايدوپاتیک در سـه مـاه سـوم اشـاره کـرد.

پیشـنهاد مي شود انجام مطالعـه بـا حجـم نمونـه بـزرگ تـر و بـا دوزهای متفاوت ال آرژنین صورت گیرد. يافته های اين مطالعه نشان مي دهد که در زنـان باردار با کاهش حجم مايع آمینوتیک، مصرف ال آرژنین همراه با مايع درمـاني تزريقـي بـا افـزایش حجـم مـايع آمینوتیک مي تواند با پیامد بهتری همراه باشد.